制度化のため「予防医療」の効果実証が役割
東京大学医科学研究所附属病院の緩和医療科・岩瀬哲先生は、在宅ケアに移行したがん患者の24時間見守りシステムを構築、運用する一方で、鹿児島県にある離島で骨折による島外緊急搬送数減少のための介入研究を進めています。一見すると関係のなさそうな2つの取り組み。この根底には、ある大きな目標がありました。
在宅ケア移行後の緊急入院率7割超
―現在、最も注力されていることはどのようなことですか？
2016年、あるビッグデータを解析しました。がんが原因で亡くなった数十万人のデータを解析したところ、亡くなる1カ月前の再入院率は、なんと70％を超えていたのです。亡くなる3カ月、6カ月と範囲を広げると、限りなく100％近づくでしょう。さらに解析を進めて現在、他の慢性疾患も解析中です。このリサーチから言えることは、日本のがん患者さんは在宅医療を導入しても、高確率で緊急入院しているということです。
私はこの状況を変えるため、がんで入院された患者さんが、安心して在宅医療に移行できる、つまり緊急入院にならないようなシステムを構築することを目標にしています。
在宅ケアに移行する患者さんは何を不安に思い、何が必要か―。がんのみならず慢性疾患も同様ですが、一番心配なのは、家で具合が悪くなり苦しくなることだと思います。ですから、そうならないように安心できる環境設定が必要なのです。この環境設定は、自宅に帰った後をサポートする在宅診療医ではなく、我々急性期病院の役割です。我々は患者さんに在宅診療医を紹介して終わりではないのです。
苦しまないで亡くなることは、現代の医療システムを充実させることで十分に可能だと思います。しかしながら現在、医師や看護師などの医療スタッフ、家族や患者さん本人も、在宅療養中に増悪して緊急入院することは仕方のないことだという認識があるかと思います。日本では、誰もがそれを予防できないと考えています。
―具体的には、どのようなことをされているのですか？
1つはICTデバイスを活用し、我々がいち早く在宅患者さんの日常活動性（ADL）低下を察知できるシステムを構築、運用しています。ロコモティブシンドローム予防体操やラジオ体操などADLの評価ツールとなる動きの動画を、ご家族などに撮っていただきデバイスで共有してもらいます。それを理学療法士などのリハビリ専門の医療者が、ADLの低下がないか確認していきます。
他にもご家族が気になった点をデバイスに入れてもらうなどすることで、24時間ADLチェックが行える環境にしています。ADL低下を察知したら連携している在宅診療医に訪問を依頼し、直接診察、必要があれば予定入院をしてもらうなどの対処をしています。
なぜADL低下をチェックしているのかというと、人間の身体の中でどこかの機能が落ちると、必ずADLが落ちるからです。中枢機能が落ちてもADLは下がりますし、心肺機能が落ちても同様です。患者さんが苦しいと訴えなくても、ADLが下がっていることがあります。そのような変化をいち早く察知して、"急な"病状変化を防ごうとしているのです。
―なぜそれを急性期病院の医師である岩瀬先生が行っているのですか？
在宅診療の先生方は月に数回の定期訪問で、1回30分程度しか患者さんと接する機会がありません。それでは患者さんの変化を素早く察知するのは困難だと思います。もちろん在宅診療医を批判しているわけではなく、今以上に患者さんと接する機会を作ることは無理があります。ですからその隙間を埋め、病院と診療所のより密接な連携を図るために、急性期病院が担うのです。
骨折による島外緊急搬送減少を目指した「甑島プロジェクト」
―もう1つ進めていることがあると伺いました。
鹿児島県薩摩川内市での「甑（こしき）島プロジェクト」です。この島は、島外への緊急搬送が年間100件程度、その半数が骨折です。骨折は要介護認定につながる可能性が高いため、島民が住み慣れた自宅で暮らし続けるためには、「骨折前の転倒をいかに防ぐか」という予防医療的アプローチが必要なのです。
そこで2017年7月から、甑島を有する薩摩川内市と医科研附属病院で「みまもりケア」という高齢者の転倒・骨折を防ぐシステムを導入、5年間に骨折による緊急搬送数とそれに伴う介護保険申請率をどれだけ減らせるか検証していきます。
みまもりケアでは40歳以上の島民3000人を対象に、まずは年1回、骨粗鬆症や心肺機能の検査を含めた健康診断を実施。その後は、週2回、ロコモ予防の体操を行ってもらいながら、ADLを自己判断してもらいます。そして毎月その結果を報告してもらい、我々がデータを解析、必要に応じて、甑島で定期診察をしている相良病院（鹿児島市）に依頼して、医師による経過観察や治療介入をしてもらっています。
予防医療は効果実証が難しく、大切なことは分かっていてもなかなか実践されていかないのが現実です。「みまもりケアを導入したことで、骨折による緊急搬送が0件になった」と報告できたら、予防医療の有効性が実証され、社会へのインパクトもあるのではないかと思っています。
―確かに社会へのインパクトが大きそうですね。
実際に英国では、骨粗鬆症の二次骨折を予防するために看護師など専門コーディネーターが介入する制度である「骨折リエゾンサービス」で、56％の骨折の発生率を低下させる予防効果があったと報告されています。1993年から実施されており、二次骨折防止によって、寝たきりになることで発症するさまざまな病気が予防できる可能性が高まりますし、かつ、医療費の削減にもつながっています。
このことからも、増悪を防ぐ「予防医療」によって、自律的に生活できる、つまり健康寿命を延ばすことができると分かると思います。日本の医療界では、そのような指導を充実させなければならないと考えています。「増悪の予防」という考え方は、がん患者さんが安心して在宅ケアに移行できるようにしていくことと同じなのです。
増悪を防ぐ予防医療の制度化を目指す
―なぜ「増悪の予防」に取り組み続けているのでしょうか？
がん患者さんの多くは再発、進行していきます。でもある程度の治療が終われば、例え患者さんが家で苦しくなることを心配していても、帰ってもらわないといけません。このような状況下での医師の役割は、いかに病気でも安心して家で過ごしてもらうかだと思います。
もちろん、それに取り組む医師は私以外にも大勢います。ただいくら在宅移行する患者さんが緊急入院にならないようにケアしても、診療報酬には反映されません。この状態では、ただ医師たちが疲弊していくだけです。
この悪循環を解決するためには、緊急入院を減らすシステム、つまり増悪を予防する予防医療のための行為を診療報酬に入れた制度改革を実行してもらうために、予防医療の効果を客観的に示すデータを提示していく必要があります。医科研の研究者という立場である私は、診療報酬改定につながるデータを出していくことが役割だと思っています。
緊急入院が減り医療費が削減されたら、その浮いた医療費分を償還制度で医療機関に還元していく。これが私の描いている制度です。米国オバマ前大統領の医療保険制度改革で実施されていたシステムに近いですね。まだ先は長いですが、入院は「家で過ごすための準備期間」と、概念が変わるように取り組んでいきたいと考えています。
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■■■医師プロフィール■■■
岩瀬 哲
東京大学医科学研究所附属病院 緩和医療科 特任講師 1994年、埼玉医科大学卒業。埼玉医科大学総合医療センター放射線科助手、東京大学緩和ケア診療部副部長を経て2012年4月より現職。2017年4月からは、鹿児島県薩摩川内市と共同で甑島における予防医療の質向上のための研究を進めている。